L'obésité

01. Historique

• 1950: Court circuit jéjuno-iléal (Payne)
• 1965: Gastric bypass (Mason et Ito)
• 1977: Roux en Y Gastric Bypass (Griffen)
• 1979: Horizontal gastroplasty (Gomez)
• 1979: Dérivation Bilio-pancréatique (Scopinaro)
• 1982: Vertical Banded Gastroplasty (Mason)
• 1984: Kuzmak: Gastric Banding
• 1990: Sleeve Gastrectomy+BPD (Marceau)

La morbi-mortalité de ces techniques réalisées par chirurgie conventionnelle, avoisinait les 30 à 40 %. Seules certaines équipes américaines réalisaient ce genre d’intervention. En Europe et ailleurs dans le monde ces techniques restaient anecdotiques. C’est la cœlioscopie qui a révolutionné les choses. Le nombre de gestes est multiplié par 7 tous les 10 ans depuis 1997

• 1990: AVENEMENT DES TECHNIQUES LAPAROSCOPIQUES
• 1993: Laparoscopic VBG (Mac Lean)
• 1993: Laparoscopic Sleeve gastrectomy+ BPD (Gagner)
• 1993: Belachew: Lap -band (McGan)
• 1994: Laparoscopic RYGBP (Wittgrove)
• 1994: Forsell: LAGB (Swedish band)
• 2002: Laparoscopic Sleeve gastrectomy (Gagner)

LA Mortalité tombe à moins de 1 % toutes techniques confondues Les Complications sont de l’ordre de 15% dominées par les thromboses et les embolies.

02. Techniques chirurgicales

• Techniques restrictives :
  • “BALLONS intra-gastriques”
  • ANNEAU GASTRIQUE OU GASTRIC BANDING
  • SLEEVE GASTRECTOMIE
• Technique mixte :
  • Restrictives et malabsorptives
  • GASTRIC BYPASS (GBP)
  • SWITCH DUODENAL
• Objectif de la chirurgie: La chirurgie bariatrique a pour but la perte d’au moins 50% de la surcharge pondérale.
• Mode d'action: Il existe trois mécanismes d’action :
  • La restriction
  • Les modifications hormonal
  • La malabsorption

03. Indications générales

IMC > 40 OU > 35 AVEC UNE COMORBIDITÉ.

• HTA ou cardiopathies
• Diabète type 2 ou troubles métaboliques sévères
• Troubles respiratoires sévères
• Maladies ostéo-articulaires invalidantes

04. Choix de la technique recommandations de la HAS

Basées sur des études de faible niveau de preuve.

• Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique par rapport à une autre.
• La perte de poids attendue ( 40 à 75% de l’excès de poids)
• La complexité de la technique
• Le risque de complications postopératoires, de retentissement nutritionnel (risque de carences dont certaines peuvent conduire à des atteintes neurologiques graves)
• La mortalité qui augmentent avec la complexité de la procédure chirurgicale sont autant de données à prendre en considération

05. Contre-indication

• TROUBLES COGNITIFS OU MENTAUX SÉVÈRE
• TROUBLES GRAVES ET NON STABILISÉS DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE (TCA)
• DÉPENDANCE À L’ALCOOL OU AUTRES SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES
• MALADIE METTANT EN JEU LE PRONOSTIC VITAL ET LES CI A L’AG.
• L’INCAPACITE PREVISIBLE DU PATIENT A ADHERER A UNE PRISE EN CHARGE AU LONG COURT. D’OÙ LA NECESSITE D’UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE PRÉ-OPERATOIRE.

05. Parcours de soins

 Enquête has 

• LA PRISE EN CHARGE DES CANDIDATS A LA CHIRURGIE DOIT ÊTRE GLOBALE
• L’INDICATION DOIT ÊTRE PRISE EN RCP
• 6 À 12 MOIS DE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE, PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE
• ACTIVITE PHYSIQUE PAR COACH SPECIALISE
• INFORMATION CLAIRE ET ACCEPTÉE PAR LE PATIENT, DE LA NECESSITE D’UN SUIVI AU LONG COURT SURTOUT POUR LA CHIRURGIE
• MALABSORPTIVE EN RAISON DES CARENCES.
• 45 % des patients n’ont pas eu de prise en charge préopératoire
• 18 % des patients avaient un IMC < 34
• 30 % des patients n’étaient pas bien informés sur la procédure chirurgicale, le suivi nutritionnel et psychothérapeutique et activité physique

Techniques restrictives anneau gastrique

• 9000 En 2000
• 4000 En 2015
• CREATION D’UNE POCHE satiété précoce

01. Indications

• IMC entre 40 et 45
• Profil psychologique très compliant
• C’est une technique validée par le rapport de la HAS mais de moins en moins pratiquée
• En raison de l’avènement de la gastrectomie en manchon ainsi que d’un rapport bénéfice/risque jugé insuffisant à long terme.

02. Complications

Problèmes liés au boitier : infection, déplacement, douleur, rupture du tube reliant l’anneau au boitier. Glissement de l’anneau et dilatation de la poche entrainant des vomissements et parfois une aphagie. RGO: Oesophagite, troubles moteurs. Erosion de l’estomac, migration de l’anneau. Une nouvelle intervention peut être nécessaire pour retirer l’anneau.

03. Résultats

• Beaucoup d’anneaux retirés pour complications (10 à 35%).
• Reprise pondérale quasi systématique.
• Taux de morbidité élevé si GBP ou Sleeve après anneau
• Qualité de vie alimentaire des patients médiocre (vomissements…)

Diminution du pourcentage de procédures effectuées en France depuis 2006

Sleeve gastrectomy ou GaStrectomie en manchon

Technique facilitée par la pince “Harmonic” et l’agrafeuse Echelon.

01. Aspects techniques

• Exérèse en totalité du FUNDUS
• Effet restrictif
• Elimine le Lieu de sécrétion de Ghreline (hormone de l’appétit ou de la faim)
• Exérèse du Corps gastrique
• Durée 2 heures
• TOG J1
• DMS : 3 à 5 jours
• Alimentation liquide X 5jours, puis mixée
• C’est la plus pratiquée en France et au MAROC

02. Résultats

• La gastrectomie longitudinale: technique efficace
• Perte de poids (45 à 70%)
• Amélioration de la qualité de vie et des comorbidités à moyen terme, Notamment le diabète de type II, HTA…
• Des études à long terme sont nécessaires pour confirmer ces résultats satisfaisants.

03. Complication

• MORTALITE : 0,2%
• FISTULE POST-OPERATOIRE PRECOCE
• HEMORRAGIES SUR LA LIGNE D’AGRAFFES
• RGO ET OESOPHAGITE
• CARENCES NUTRITIONNELLES POSSIBLES
• DILATATION DE L’ESTOMAC À LONG TERME

Techniques mixtes (gastric bypass, GBP)

La gastrectomie longitudinale: technique efficace. Perte de poids (45 à 70%) Amélioration de la qualité de vie et des comorbidités à moyen terme, Notamment le diabète de type II, HTA…
Des études à long terme sont nécessaires pour confirmer ces résultats satisfaisants.

• CREATION D’UNE POCHE DE 15 À 30 CC
• MONTER UNE ANSE EN Y DE 100 À 150 CM
• RÉTABLIR LE CIRCUIT JEJUNO-JEJUNAL A 50 À 100 CM DE L’ANGLE DE TREITZ.
• DOUBLE CIRCUIT AVEC UNE ANSE BILIO- PANCRÉATIQUE ET UNE ANSE ALIMENTAIRE.
• DURÉE : 90 à 180 mn
• DMS : 4 à 8 JOURS Dont 1 à 2 en USI

01. Complication

Gold standard aux USA : 80% des procédures.
PEP moyenne: 55 à 70% à long terme.
Requiert une grande expertise des techniques laparoscopiques et une maitrise de la chirurgie bariatrique ( learning curve ) ainsi qu’une équipe de réanimateurs compétents.
Super obèses avec des IMC > 50 ou 55.

02. Résultats

Mortalité : 0,5 %

• Ulcère, fuite, ou rétrécissement au niveau de la jonction oeso-gastrique, hémorragies, occlusions
• Carences nutritionnelles
• Complications fonctionnelles : Dumping syndrome, Hypoglycémie post-prandiales, constipation.

Prise en charge post-opératoire

• Alimentation liquide puis mixée si TGO OK.
• Alimentation solide après 15 à 20 j.
• Ces chirurgien et endocrinologue : 4 fois par an
• Suivi nutritionniste primordial car carences fréquentes

Résultats

Perte pondérale importante : 75% EP
Guérison du DT2 dans plus de 95 % des cas
Un suivi régulier des patients : dépistage des comorbidités associées à cette procédure

• occlusion
• carences nutritionnelles
• Reprises pondérales (15  20% des cas après 10  15 ans)

Techniques mixtes derivation bilio-PANCREATIQUE AVEC SWITCH DUODENAL

DERIVATION BILIOPANCREATIQUE
Techniques présentant les meilleurs résultats en terme de perte de poids et d’effets métaboliques Mais taux de mortalité et de morbidité le plus élevé!!!!

• Durée : > 5 heures
• DMS : de 6 à 10 jours
• BMI > 50
• Resérvée à des centres spécialisés.

Très peu pratiquée en France (600 en 2014); beaucoup plus aux USA.
Jamais réalisée au Maroc

Plicature gastrique

Technique décrite par un chirurgien Iranien
Création d’un tube gastrique sans résection
Points de fils non résorbables en 2 plans
Réversible ???
Controversée : beaucoup de complications
Peu d’adeptes

Tableau récapitulatif

Chirurgie bariatrique chez l'enfant et l'adolescent

La chirurgie de l’obésité chez l’adolescent est envisageable sous certaines conditions :

• Maturité physique ( 95 % de la taille adulte).
• IMC > 50 ou > 40 avec des comorbidités lourdes.
• Evaluation psychologique confirmant.
  • la stabilité de la cellule familiale.
  • La maturité, la compliance au régime et à la pratique d’une activité physique.
• Echec de la prise en charge diététique, psychologique avec une activité physique.

Plusieurs études prospectives ont comparé la chirurgie à la prise en charge psycho-nutritionnelle.(Dubern 2014, Espghan 2015, Black 2015) La perte de poids est de 55% de l’EP(36kg) soit 15 point d’IMC pour le groupe chirurgie.
3 kg pour le groupe non chirurgical soit 1,3 point d’IMC La régression des troubles métaboliques : 100% dans le groupe chirurgie contre 22% dans le groupe non chirurgical.

Technique la plus efficace est le GBP.
Cette chirurgie doit être réalisée dans des centres spécialisés.
Sélection rigoureuse des candidats à la chirurgie.
Le suivi doit être à vie et à un rythme trimestriel.
Les résultats sont excellents si toutes ces conditions sont réunies.

Technique la plus efficace est le GBP.
Cette chirurgie doit être réalisée dans des centres spécialisés.
Sélection rigoureuse des candidats à la chirurgie.
Le suivi doit être à vie et à un rythme trimestriel.
Les résultats sont excellents si toutes ces conditions sont réunies.

Ballon intra-gastrique

• Consiste à introduire un ballon dans l’estomac gonflé à l’air ou à l’eau.
• Sous AG, par voie endoscopique.
• Durée : 20 mn environ
• Peut se pratiquer en hôpital de jour (6 heures) nous préférons garder les patients une nuit.
• IMC : 30 À 34 ou bien > 60 afin d'obtenir une réduction du poids pour autoriser une intervention chirurgicale dans des meilleures conditions.
• Ablation au bout de 6 mois sous peine de complications.
• Résultats : perte de 7 à 22 kg

Ballon intragastrique ALLURION

BALLON INTRA GASTRIQUE ALLURION
IL s’agit d’un ballon que l’on ingère avec son tube de gonflage sous surveillance médicale.
Pas d’AG ni d’endoscopie.
Le Ballon s’élimine de lui même par les voies naturelles au bout de 16 semaines.

De la chirurgie bariatrique à la chirurgie métabolique

L’éfficacité de la chirurgie bariatrique sur la rémission du DT2 chez les obèses
Extension aux diabétiques peu ou pas obèses ?
Manque d’études dans cette population.
La chirurgie bariatrique = traitement du Diabète de type 2 ?
4 essais randomisés : Chirurgie versus prise en charge médicale de référence dans la rémission du DT2, avec un recul variant de 1 à 3 ans.
Supériorité de la chirurgie à court et moyen terme

Chirurgie et diabète type II

Contrôle glycémique précoce : avant amaigrissement (surtout après chirurgie malabsorptive)
Mécanisme :
Diminution de l’insulino-résistance, réduction de la gluco- et lipotoxicité.
Modification des sécrétions de certaines hormones digestives (ghréline, GLP-1, peptide YY…)
Résultats moins bons

• Patients âgés
• Diabète ancien
• L’HbA1c pré-opératoire élevée
• Traitement antidiabétique complexe

Du bariatrique au métabolique

Objectif : rémission du diabète
Légitimité intervention dans le DT2 ?
Avec 1 IMC 30-35 kg/m2 voire un simple surpoids.
Diabète mal équilibré malgré une observance diététique et thérapeutique satisfaisante.
Rapport bénéfice/risque de cette chirurgie reste à déterminer (nécessité d’études randomisées)
Sociétés savantes : prudentes sur le sujet
La Fédération internationale du diabète (FID)
2011, la chirurgie métabolique = option thérapeutique
DT2 IMC entre 30 et 35 kg/m2
Diabète mal équilibré (HbA1c > 7,5 %) malgré un traitement médical optimisé, surtout si comorbidités.

Les résultats au long court

Rémission n’est pas synonyme de guérison.
Etude suédoise( SOS): Après la chirurgie

• 72 % des patients DT2 en rémission à 2 ans,
• 36 % à 10 ans et 30 % à 15 ans (anneaux et sleeve)
• 70 % à 10 ans pour le GBP et pour le switch.

Echappement plus élevé
Si DT2 est ancien et la fonction ß-sécrétoire défaillante,
Si reprise de poids.

Cas cliniques

Femme de 55 ans. 1m55 pour 118 kg. BMI 49
HTA Sévère : 3 anti-hypertenseurs
Sleeve gatrectomie
Poids à 2 ans : 74 Kg . IMC 30
4 ans : cancer du sein intra-canalaire. Chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie puis hormonothérapie.
Problème psychologique
Recul 7 ans : poids 70 Kg : 29,4.

Série personnelle

Anneaux : Gastriques :
Perte de poids : 36 kg en moyenne à 2 ans
Récidives : 40 % ont repris du poids avec un IMC moyen de 36 à 4 ans
1 anneau retiré pour distension de la poche gastrique
2 Patientes transformées en Gastric-by pass en Belgique
***40% perdus de vue à 5 ans
Sleeve gastrectomy :
Perte de poids moyenne de 45 kg IMC moyen : 28
Stabilité avec un recul de 7 ans chez 7 patientes.
GATRIC BY PASS :
Nombre de patients limité.
Perte de poids moyenne : 52 Kg IMC moyen : 29
Patients difficiles à suivre : les compléments alimentaires souvent abandonnés après 2 ANS exposant à l’anémie et la dénutrition.
Nécessité de supplémentation en Vit D , Calcium, Vit B 12, Folates, Zinc, Sélénium.
Convocation à date fixe, Groupes de paroles: 2 fois par mois pour maintenir la motivation et l’adhésion des patients. (Rôle du psychologue)

Résumé

La chirurgie de l’obésité morbide est toujours, en 2017 et probablement pour des années, le seul traitement efficace à long terme permettant une perte pondérale durable…

• Besoin d’équipes PLURIDISCIPLINAIRES
• Rôle du médecin de famille
• Endocrinologue, hépato-gastro-entérologue, psychologue, nutritionniste, anesthésiste autour du chirurgien
• Concept de chirurgie métabolique intéressant mais les procédures devront être peu morbides ( Formation continue)
• Rapport HAS 2009 et 2016 nouvelles recommandations mais très peu d’études de niveau A pour prouver l’efficacité sur le long terme
• Nécessité de réaliser des études prospectives
• Analyser l’impact socio-économique

Sensibiliser les organismes payeurs sur la nécessité de prendre en charge les frais médicaux et chirurgicaux de cette maladie.